「醫師，我睡不好！」—短時基層門診的睡眠評估與行為處方
撰文: 陳嬿今
病人說「睡不好」，說真的，最快的處理是加一顆安眠藥。
但在這一場演講，我想的是: 能否能有機會讓醫師思考，在加藥之前 -- 多問一句，常常就會因為這樣的多問一句，就會有別於一開始的決策，發現失眠背後還藏著別的問題，例如睡眠呼吸中止症、情緒困擾、更年期，或是賴床、睡前滑手機這些生活習慣。
這場講座，說實在的，底下是坐無虛席 (跟我原本想像應該沒兩隻小貓不大一樣!)，每位基層醫師都聽得好認真。我和基層醫師分享在門診時間有限的情況下，可以立刻用上的四件事：多問一句、快速篩檢、簡單行為介入（BBTI）、讓病人帶回家的呼吸放鬆與睡眠日誌。 也跟他們分享，這樣做的好處是: 因為我們多問一句，病人會覺得會理解，診所的口碑就是這樣帶出來的；另外，也能夠避免開完藥後，病人其實是睡眠呼吸中止症，反倒是讓狀況更嚴重......
因為在現場，有醫師舉手希望我能分享在睡眠衛教手冊的內容，是故，我把演講中有用的工具，例如: 要如何多問一句、快篩計分等，做成可以使用的互動工具，讓大家可以直接在電腦或手機上操作練習。
再次順一下門診五步驟
多問一句：「最近睡得怎麼樣？」、「能多講講晚上睡覺的情形?」，說不一定能改變當下的門診決策。
篩檢風險：STOP-BANG、用藥、情緒、共病與作息。
臨床分流：疑似睡眠呼吸中止症或其他睡眠疾病，安排專業評估與檢查。
行為處方：一次只給一項病人做得到的行為或放鬆方法。
日誌與追蹤：紀錄睡眠狀況也是一項介入，可以請病人記錄一週睡眠日誌，回診時一起看、一起調整。
一、為什麼要「多問一句」？
失眠不是單一病因。在一項調查歐洲五國 (France, Germany, Italy, Spain, and the United Kingdom) 106 位基層醫師資料得知，有一半以上的醫師，並未常規篩檢病人的睡眠狀況，這是一個很大的照護缺口。
多問一句，不只是讓病人覺得我們懂他；也可以幫我們避開用藥風險。
例如: 鴉片類藥物可能削弱大腦在夜間缺氧時把人喚醒的保護機制；肌肉鬆弛劑與部分安眠藥則可能加重上呼吸道塌陷，讓原本的睡眠呼吸中止症更嚴重。
開場固定問一句「最近睡得怎麼樣？」，病人會感受到被關心。這份信任也有助於慢性病用藥的遵從，減少到處看診換藥。
二、先排除睡眠呼吸中止症：STOP-BANG 快篩
睡眠呼吸中止症（OSA）會讓夜間反覆缺氧，增加心臟與腦血管的負擔，提高中風與心臟病風險。約 40 歲就出現難以控制的高血壓的病人，特別值得積極篩檢。
門診可以用兩種快篩：
STOP 四題：大聲打鼾、睡飽仍疲倦、有人目擊睡眠中呼吸暫停、高血壓。符合 2 題以上，建議轉介睡眠檢查。
STOP-BANG 八題：再加上 BMI、年齡、頸圍、性別四項，分數越高，中重度 OSA 的可能性越高。
**下面的互動篩檢可以直接勾選試算。它只能做風險分層，不能診斷或排除 OSA。
三、情境挑戰：她只是「失眠」嗎？
一位 52 歲的上班族女性，在門診抱怨: 因為晚上反覆醒來、早上仍覺得累而回診。請醫師幫忙加個藥。如果只聽到「睡不好」，很容易直接加藥。
試試看，多問兩句會發現什麼 ?
四、排除 OSA 之後：兩題失眠快篩
整體來說，睡不好讓您有多困擾？完全沒有／有一點／有些／很多／非常多
從 4／3／2／1／0 分
每週有幾個晚上睡不好？0–1／2／3／4／5–7 晚
從4 ／ 3／2／1／0 分
如果病人覺得 睡眠很困擾，而且每週 4 晚以上睡不好，就是有小於等於2分，就需要積極處理他的失眠問題。(參考來自: Luigi Ferini-Strambi et al. Insomnia disorder: clinical and research challenges for the 21st century. Europe journal of neurology. 2021. Volume28, Issue7. Pages 2156-2167)
對於睡眠困擾程度高的病人，其實開藥也是讓他能盡快讓身體修復的方法，我並不認為不好。
但或許 藥物和行為介入可以同時進行 ；多給一個病人回家做得到的方法，能降低單靠藥物的風險，也讓醫病關係更好。
五、BBTI：五分鐘也能給的行為處方
BBTI（Brief Behavioral Treatment for Insomnia，簡版失眠行為治療）由匹茲堡大學 Dr. Buysse 團隊發展，把失眠認知行為治療（CBT-I）精簡成以行為為主的幾項原則，適合第一線照護人員使用。
固定起床時間：不論前一晚幾點睡著，都在同一時間起床。
有睡意才上床：不要躺在床上等睡意，讓床和「睡著」重新連結。
約 20 分鐘睡不著就離床：到另一個空間做安靜的事，想睡再回床。
依實際睡眠調整臥床時間：如果一晚只睡得著 4–5 小時，臥床時間也應相對縮短。這一步需依睡眠日誌，由受過訓練的醫療人員指導，不要自行大幅限制睡眠。另外，有躁症、癲癇、明顯白天嗜睡或跌倒風險的病人，調整臥床時間要特別審慎。
六、呼吸放鬆訓練：睡前的「離床安靜活動」
躺了 20 分鐘還睡不著、離床之後，可以搭配放鬆練習降低身體的緊繃。
一般人每分鐘呼吸約 12–16 次；把呼吸放慢到每分鐘 10 次以下、讓吐氣比吸氣長，有助於啟動副交感神經。
講座中示範了漸進式肌肉放鬆：先用力聳肩、握拳，維持3-5秒再放鬆，重複幾次，會感受到身體很自然地放鬆。
我的衛教手冊《睡得好．人不老》亦收錄了四種呼吸訓練。
下面的互動練習會用圓圈帶著您呼吸：圓圈變大時吸氣，變小時吐氣。
循環式嘆息（4·1·8）：吸氣後再補吸一小口，然後慢慢長吐。適合緊張、喘不過氣的時候。
慢速呼吸、延長吐氣（5·5）：每分鐘約 6 次，適合起床後、午間或睡前。
4-7-8 呼吸法：吸 4 秒、閉氣 7 秒、吐 8 秒，適合睡前 30 分鐘。
A52 呼吸法（5·5·2）：吸 5 秒、吐 5 秒、停 2 秒，可作為血壓自我管理的輔助。
ps: 不必拘泥腹式呼吸或特定方法。永遠要記得: 只要是刻意要做到甚麼，身體就會感受到有壓力，有效的方法也會變得無效。 適度地把呼吸放慢，就會有效果；練習時若頭暈、胸悶或手腳發麻，請停止，恢復自然呼吸。
七、睡眠日誌：最好用的回診工具
過去有蠻多研究提及: 睡眠日誌本身就是一種介入。病人每天記錄，會更注意自己的作息；回診時，醫師也有依據微調行為處方，這也是在診間可以使用的方法。
提醒: 日誌裡有兩個容易忽略的欄位：
「上床時間」和「準備睡覺的時間」不同：很多人上床後還滑手機很久。
「醒來時間」和「真正起床時間」不同：兩者的差距就是賴床時間。賴床越久，有時也反映情緒低落或對生活提不起勁。
日誌也請家人幫忙觀察打鼾、呼吸暫停或喘醒，這些是 OSA 的重要線索。
填寫的資料只存在您自己的瀏覽器，不會傳到網站；完成後可以複製下來，回診時給醫師看。
八、鎖定提升內在健康力，一次只讓個案執行一件事
在會議中，我以 1,000 多位 65 歲以上長者的資料，發展出一個讓病人看得見為何不要一下子就選擇服藥的的框架：
睡蝸牛: 是以睡眠健康為中心，來看要如何透過殼的強韌，也就是內在健康力的六個面向，包括情緒力、視覺力、活力、活動力、聽覺力與認知力來提升睡眠。
這樣的發想來自於: 大家都知道蝸牛的身體是柔軟的沒有骨頭支撐，跟我們的睡眠很像，很容易受到外界的影響，也很敏感。若是要馬上處理睡不著的問題: 沒有第二個方法，就是用藥物麻醉自己。 然而，麻醉自己並沒有解決問題，只是躲避問題；或許我們可以試試看提升蝸牛中殼的力量，就是ICOPE內在健康六力。一次挑一個方向努力。
例如: 無法維持持續的睡眠時間，從那個點對過去會碰到黃、綠、藍、紫，這意味的就是能從提升情緒力、視覺力、活力(吃得好)、活動力開始 (看正面)。 這時就能夠翻到反面，找到個案可以執行的先做做看。例如沒有運動習慣的人，先從每天運動 5 分鐘開始。
九、釐清常見的情緒糾結 : 將個案拉回現實
另外，也有些常見的狀況，病人常覺得自己睡得不夠，希望加藥睡更久。
我會先問：睡 5 小時，白天的工作和生活有受影響嗎？如果沒有明顯影響，可以先肯定他的狀態，不必為了湊滿 7–8 小時而加藥。重點是白天的功能以及病人主觀的困擾程度。
底下是演講完後，基層醫師的提問
問題一、穿戴式手環可以取代睡眠檢查嗎？
手環可以當作參考。但一般手環不測腦波，無法確定真正睡著的時間點與睡眠分期。如果手環提示高風險，仍建議到醫院做標準的睡眠檢查。
現在也有居家睡眠檢測，適合在睡眠中心睡不著的病人。標準檢查能區分阻塞型與中樞型睡眠呼吸中止，兩者的治療方向會有差異。
問題二、過去有聽說過，透過禪宗呼吸法讓自己平靜下來，也能改善睡眠，不知道老師有甚麼看法?
其實具體的方法，我無法確認是甚麼，但過去禪宗講求的靜坐練習，或許跟我們在講的呼吸訓練很像。普通我們正常呼吸會是12-16次/分，若是要激發我們的副交感神經，讓自己放鬆，其實重要的原則就是，將每次的呼吸降到10次/分(尤其是延長吐氣的時間)，在呼吸的當下，我們能夠感受每一次吸跟乎之間的溫度差，並覺察自己身體的感受。
給基層醫師的一句話
一次不需要把每件事都教給病人，先選一件病人回家做得到的事。
失眠不只能靠藥物解決，透過非藥物介入會是更長久的方式，就算還是需要使用藥物，但至少不會無限量的加重劑量。
延伸閱讀與資源
衛教手冊《睡得好．人不老》（四種呼吸訓練與更多實證睡眠方法）
開放睡眠空間：中山大學文學院 3 樓 LA 3020，預約請洽 LINE @082qoyjc
認識講者：關於 Dr. Annie（連到 /about-dr-annie）
研究團隊：OSA Lab 智慧高齡口腔睡眠實驗室（連到 /osa-lab）
參考文獻
Chung F, et al. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest. 2016.
Buysse DJ, et al. Efficacy of Brief Behavioral Treatment for Chronic Insomnia in Older Adults. Arch Intern Med. 2011.
Edinger JD, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an AASM clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021.
Balban MY, et al. Brief structured respiration practices enhance mood and reduce physiological arousal. Cell Rep Med. 2023.
本文為衛教與臨床溝通資訊，互動工具不能取代專業診斷。
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